OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
...................................., dnia ..................... r.
(miejscowość) Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a) ...........................................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) urodzony(a)..................................................... w....................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, póz. 679, z 1998 r. Nr 113, póz. 715 i Nr 162, póz. 1126, z 1999 r. Nr 49, póz. 483, z 2000 r. Nr 26, póz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, póz. 984 i Nr 214, póz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, póz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, póz. 220, Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, póz. 1271 i Nr 214, póz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne: — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: .........................................................................
...............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
— środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ......................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
— papiery wartościowe:.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................ na kwotę: ...............................................................................................................

II.
1. Dom o powierzchni:................... m2, o wartości:................................. tytuł prawny:...............................................
2. Mieszkanie o powierzchni:........ m2, o wartości:.................................. tytuł prawny:...............................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:................................................................................ powierzchnia:........................................
o wartości:..............................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ..........................................................................................................................................................
tytuł prawny: .......................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..............................................

4. Inne nieruchomości:
powierzchnia:...........................................................................................................................................................
        ........................................................................................................................................................................................
        o wartości:...............................................................................................................................................................
        ........................................................................................................................................................................................
         tytuł prawny:....................................................................................................................................................
        .......................................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych -należy podać liczbę i emitenta udziałów:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.......................................................................
.........................................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:..................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości..........................................................................
........................................................................................................................................................................................

V.
Nabyłem(am) {nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis
mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
         ..........................................................................................................................................................................
- osobiście...........................................................................................................................................................
         ...........................................................................................................................................................................
-	wspólnie z innymi osobami ..................................................................................................................
           ..........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:............................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):............................................................................................................
     ....................................................................................................................................................................................
- osobiście...........................................................................................................................................................
         ...........................................................................................................................................................................
-	wspólnie z innymi osobami ..................................................................................................................
           ..........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:............................................
VII.
1.	W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................................
       ...................................................................................................................................................................................
—	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................
—	jestem członkiem rady nadzorczej {od kiedy):....................................................................................................
—	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...............................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................................
2. W spółdzielniach: .................................................................................................................................................
     ....................................................................................................................................................................................
—	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................
—	jestem członkiem rady nadzorczej3 {od kiedy)....................................................................................................
—	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...............................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ................................................................................................
   ......................................................................................................................................................................................
—	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................
—	jestem członkiem rady nadzorczej {od kiedy): ...................................................................................................
—	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...............................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:..............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, modę! i rok produkcji): ................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ..............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.	........................................................................................................................
2.	........................................................................................................................
3.	........................................................................................................................
4.	........................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)	(podpis)
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.