OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

…..................………………………………
Data  i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA1)

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz.  1536)1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

.................................................................
(rodzaj zadania publicznego2))

.................................................................
(tytuł  zadania publicznego)

w okresie od .............. do ...............

W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA  REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO1)

PRZEZ

.................................................................
(organ administracji publicznej)

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

I. Dane oferenta/oferentów1),  3)

1) nazwa: ........................................................................................................................................................................

2) forma prawna:4)

(  ) stowarzyszenie	(  ) fundacja

(  ) kościelna osoba prawna 	(  ) kościelna jednostka organizacyjna

(  ) spółdzielnia socjalna 	(  ) inna…………………………………

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)

....................................................................................................................................................................................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) .................................................................................................................

5) nr NIP: ........................................................................ nr REGON: ...........................................................................

6) adres:

miejscowość:  .................................................................... ul.: ................................................................................. dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7)  …....................................................…………………………………….. gmina: ............................................................................ powiat:8)  ........................................................................... województwo: ........................................................................................................................................................... kod pocztowy: …………..........……  poczta: ………...................................................................................................
7) tel.: .................................................................................... faks: ................................................................................ e-mail: ..................................................................... http:// .......................................................................................
8) numer rachunku bankowego: …………………………….......................................................................................... nazwa banku: …………………………........................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów1):

a) …………………...............................................................……................................................................................ b) …………………...............................................................……................................................................................ c) …………………...............................................................……................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie,  o którym mowa w ofercie:9)

.…………………...............................................................……....................................................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię  i nazwisko oraz  nr telefonu kontakto- wego)
.…………………...............................................................……....................................................................................

12) przedmiot działalności pożytku publicznego:

a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego b) działalność odpłatna pożytku publicznego

13) jeżeli oferent/oferenci1) prowadzi/prowadzą1) działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ………………....................................................…………………….. b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Informacja  o  sposobie  reprezentacji oferentów  wobec  organu administracji publicznej wraz  z  przytocze- niem  podstawy prawnej10)

III. Szczegółowy zakres  rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krótka charakterystyka zadania publicznego

2. Opis  potrzeb  wskazujących  na  konieczność  wykonania zadania publicznego,  opis   ich  przyczyn  oraz skutków

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania  z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania  publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się  to do  podwyższenia standardu realizacji zada- nia11)

5. Informacja, czy w ciągu  ostatnich 5 lat oferent/oferenci1)   otrzymał/otrzymali1)  dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowa- ne,  organu, który  udzielił dofinansowania, oraz  daty otrzymania dotacji11)

6. Zakładane cele  realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

7. Miejsce realizacji zadania publicznego

8. Opis poszczególnych działań  w zakresie realizacji zadania publicznego12)

9. Harmonogram13)

Zadanie publiczne realizowane w okresie od ………...……… do ……………...……	
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego14)	Terminy realizacji poszczególnych działań	Oferent lub inny  podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego	

10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego15)

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	Rodzaj kosztów16)	Ilość  jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	z tego
do  pokrycia
z wnioskowanej dotacji (w zł)	z tego
z  finansowych środków własnych, środków
z innych źródeł, w tym wpłat
i opłat adresatów zadania publicznego17) (w zł)	Koszt
do  pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków
i świadczeń wolontariuszy (w zł)	
I	Koszty merytoryczne18)
po  stronie … (nazwa
Oferenta)19):
1) .…................................…..
2) .…................................…..								
II	Koszty  obsługi20) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie
… (nazwa Oferenta)19):
1) .…................................…..
2) .…................................…..								
III	Inne  koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie … (nazwa Oferenta)19):
1) .…................................…..
2) .…................................…..								
IV	Ogółem:								

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

1	Wnioskowana kwota dotacji	
…..…… zł	
……..%	
2	Środki finansowe własne17)	
…..…… zł	
……..%	
3	Środki  finansowe  z  innych źródeł	ogółem  (środki finansowe   wymienione w pkt 3.1—3.3)11)	

…..…… zł	

……..%	
3.1	wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)	
…..…… zł	
……..%	
3.2	środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub  budżetu jednostki samorządu terytorialnego,  funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)17)	

…..…… zł	

……..%	
3.3	pozostałe17)	
…..…… zł	
……..%	
4	Wkład  osobowy (w tym  świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)	
…..…… zł	
……..%	
5	Ogółem (środki wymienione w pkt 1—4)	
…..…… zł	
100 %	

3. Finansowe środki z innych  źródeł  publicznych21)

Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych	

Kwota środków
(w zł)	Informacja o tym, czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków został(-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a)	
Termin rozpatrzenia — w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty	
		TAK/NIE1)		
		TAK/NIE1)		
		TAK/NIE1)		
		TAK/NIE1)		

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów1)  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23)

3. Dotychczasowe doświadczenia w  realizacji zadań publicznych podobnego  rodzaju (ze  wskazaniem,  które z tych  zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)

4. Informacja, czy  oferent/oferenci1)  przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o  którym mowa w art.  16 ust.  7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003  r. o działalności pożytku publicznego i o wolontaria- cie

Oświadczam(-y), że:
1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się  w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/
oferentów1);
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1)  opłat od adresatów zadania;
3) oferent/oferenci1)  jest/są1)  związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia ................................;
4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym   z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywa- niem danych osobowych, a także  wprowadzaniem ich do  systemów informatycznych, osoby, których te da- ne  dotyczą, złożyły  stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997  r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.  926, z późn. zm.);
5) oferent/oferenci1)   składający niniejszą ofertę nie  zalega(-ją)/zalega(-ją)1)   z opłacaniem należności z  tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne1);
6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą  ewiden- cją1);
7) wszystkie podane w ofercie oraz  załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i  faktycz-  nym.

…………........................…………………….

…………........................…………………….

…………........................…………………….
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do  składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów1))

Data ……………..............……………..….

Załączniki:
1. Kopia  aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24).
2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru — dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).

Poświadczenie złożenia oferty25)

Adnotacje urzędowe25)

1)   Niepotrzebne skreślić.
2)   Rodzajem zadania jest  jedno lub  więcej zadań publicznych określonych w art.  4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003  r. o dzia- łalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
3)   Każdy  z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni  oferenci dołączają właściwe pola.
4)   Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki  organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyj- ne  działające na  podstawie przepisów o stosunku Państwa do  Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o sto-  sunku Państwa do  innych kościołów i związków wyznaniowych oraz  o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby  sportowe, ochotnicze stra- że pożarne oraz  inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną.
5)   Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
6)   W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.
7)   Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publicz- ne proponowane do realizacji ma  być realizowane w obrębie danej jednostki.
8)   Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy.
9)   Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma  być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.
10)   Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej.
11)   Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
12)   Opis  musi być  spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej — należy wskazać dokładny po- dział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.
13)   W  harmonogramie  należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz  liczbowe określenie skali  działań planowanych przy  realizacji zadania publicznego (tzn.  miar adekwatnych dla  danego zadania publicznego, np.  liczba  świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba  adresatów).
14)   Opis  zgodny z kosztorysem.
15)   Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego — czy będą trwałe oraz  w jakim  stopniu realizacja zadania przyczy- ni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.
16)   Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
17)   Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
18)   Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.
19)   W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
20)   Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są  z  wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym  obsługą finansową i prawną projektu.
21)   Wypełnienie fakultatywne — umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego  załącznik nr  2 do  rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki  Społecznej z dnia 15  grudnia 2010  r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz  wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
22)   Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz  o kwalifikacjach wolon-
tariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi  oferentów.
23)   Np.  lokal,  sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi  oferentów.
24)   Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy  został wydany.
25)   Wypełnia organ administracji publicznej.