Formularz zgłoszenia do bazy przedstawicieli organizacji pozarządowych                         oraz podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na członków komisji konkursowych w otwartych konkursach ofert ogłaszanych przez Burmistrza Ozimka

Deklaruję udział w pracach komisji konkursowej związanej z realizacją zadania/zadań:
 
•	Upowszechnianie kultury fizycznej i sportu
•	Upowszechnianie i promowanie kultury, tradycji i edukacji.
•	Integracja  dzieci i młodzieży niepełnosprawnej w środowisku ich zdrowych rówieśników
•	Realizacja zadań z zakresu pomocy społecznej, ochrony zdrowia i rehabilitacji.
 
*niepotrzebne skreślić

DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI	

Imię i nazwisko kandydata na członka komisji		

Nazwa organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego, reprezentowanego przez kandydata

Adres do korespondencji: 		

Telefon kontaktowy: 		

E-mail kontaktowy: 		

Opis doświadczenia kandydata w zakresie działania na rzecz organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 
(max. 100 wyrazów): 	

	
Opis zaangażowania kandydata na członka komisji w działalność innych organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 	

1. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:		

Zakres działalności statutowej:		

2. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:		

Zakres działalności statutowej:		

Potwierdzam prawdziwości podanych wyżej danych własnoręcznym podpisem.
 
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 110 poz. 926 
z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych                         do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej oraz przeprowadzanej procedury otwartego konkursu ofert.

Podpis kandydata na członka komisji:		

Data i miejscowość 		

Podpis i pieczęcie osoby upoważnionej 
do reprezentowania organizacji/podmiotu, 
z ramienia których występuje kandydat		

Wypełniony i podpisany formularz należy przesłać na adres Urzędu Gminy i Miasta w Ozimku, ul. Dzierżona 4B, 46-040 Ozimek