Załącznik nr 1 
do uchwały Nr XXX/282/09
Rady Miejskiej w Ozimku
z dnia 26 stycznia 2009r.

......................................................... 					...............................................
(pieczęć podmiotu składającego wniosek)   				 (data i miejsce złożenia oferty)
        						
WNIOSEK
O WSPARCIE FINANSOWE W ZAKRESIE ROZWOJU SPORTU KWALIFIKOWANEGO
          
............................................................................................................................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od ..................................... do ......................................................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ...................................................................................................................................
2) forma prawna .................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ................................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ..........................................................................................
5) nr NIP ................................................................ nr REGON ........................................................
6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ............................................
   gmina ................................................................... powiat ..............................................................
   województwo ..................................................................................................................................
7) tel. ....................................................................... faks...................................................................
   e-mail: .................................................................. http:// ...............................................................
8) nazwa banku i numer rachunku .....................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego
............................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa we wniosku
............................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 
............................................................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

	 

2. Poziom sportowy (klasa rozgrywek, aktualna pozycja w rozgrywkach, ilość drużyn, ilość zawodników itp.)

	

3. Miejsce wykonywania zadania

	 

4. Cel zadania

	 

5. Szczegółowy opis realizacji zadania w zakresie sportu kwalifikowanego /spójny z kosztorysem/

	 

6. Szczegółowy opis sposobu promowania Gminy Ozimek  podczas realizacji zadania 

	 

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania.............................................................................[.................................]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
 
 Lp.

	Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity
(w zł)
	Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)

	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów 
(w zł)*	 

								
Ogółem

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródło finansowania
	zł
	%
	 
Wnioskowana kwota dotacji

	
	 
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania .............................................. zł/	

Ogółem

	100%

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*

	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania.

	 

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań wraz z numerem dyplomu trenera lub legitymacji instruktora dyscypliny sportu/

3. Posiadane zasoby rzeczowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /np. lokal, boisko, sprzęt itp./

	 

Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej  podmiotu składającego wniosek,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) podmiot składający wniosek jest związany niniejszym wnioskiem przez okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
5) wnioskodawca nie jest pozbawiony prawa do otrzymywania dotacji w  rozumieniu art. 145 ust. 6 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.)

(pieczęć  podmiotu składającego wniosek

............................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w  podmiotu składającego wniosek
Załączniki i ewentualne referencje:
1.	Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2.	Statut wnioskodawcy
3.	Dokument potwierdzający aktualną licencję przyznaną przez właściwy polski związek sportowy.
4.	Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.*
5.	................................................................................................................................................
Poświadczenie złożenia oferty

	 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

	 

_______________
* Niepotrzebne skreślić.