..........................................................................	......................................................................
/pieczęć jednostki/                                                                                                                             /miejscowość, data/
ROZLICZENIE ................. TRANSZY DOTACJI Z BUDŻETU OZIMKA
otrzymanej w ramach umowy z dnia	.........Nr	.na łączną kwotę	
słownie:......................................................................................................................
                    (łączna kwota, zgodnie z porozumieniem)

Oświadczam,  ze  środki  finansowe przyznane  na  mocy ww.  umowy  zostały wykorzystane zgodnie z przeznaczeniem.

Wartość wykonanego (rozliczanego) zadania ogółem:	
w tym:
•	wysokość …… transzy:	 zł
•	środki własne:	
•	Inne źródła:	
Dotację z budżetu Miasta - ….. transzę wykorzystano na:

lp.	cząstkowy opis zadania	data-czas realizacji	koszt zadania	dotacja z budżetu miasta	uwagi	
1.						
2.						
3.						
Razem:				
Środki pochodzące z dotacji wydatkowano zgodnie z Ustawą o zamówieniach publicznych.
W załączeniu przedstawiam zestawienie rachunków (wg  załączonego wzoru) oraz ich kserokopie, potwierdzone za zgodność z oryginałem oraz merytoryczne uzasadnienie poniesionych wydatków.

Podpisy  osób odpowiedzialnych za realizacją zadania.
Sprawdzono pod względem merytorycznym:
Sprawdzono pod względem formalno - rachunkowym

ZATWIERDZAM

Skarbnik Gminy                                                                                                     Burmistrz Ozimka
ZESTAWIENIE RACHUNKÓW
załącznik do rozliczenia dotacji

Lp.	Nr rachunku, Faktur VAT	Opis merytoryczny wydatków	Zastosowany tryb
ustawy o zamówieniach publicznych	Wartość brutto	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					
16.					
17.					
18.					
19.					
20.					
		Razem:		

……………………………………………………………..
/podpis osoby odpowiedzialnej za realizację zadania 
ze strony wykonującego zadanie/