………………….                                                                                 ……………………...
      /pieczęć jednostki                                                                                  /miejscowość, data/
ubiegającej się o dotację/

WNIOSEK O URUCHOMIENIE ŚRODKÓW Z BUDŻETU GMINY OZIMEK

Nazwa jednostki ubiegającej się o dotację …………………………………………………...
Numer identyfikacji podatkowej NIP …………………………………………………………..
Dokładny adres …………………………………………………………………………………
Nazwa banku i nr konta bankowego …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Osoba odpowiedzialna ze strony organizacji za realizację zadania …………………………….
…………………………………………………………………...., tel. ………………………...
Numer zawartej umowy z Gminą Ozimek …………………….. z dnia …………………..…...
Nazwa zadania  ....……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Kwota całkowitej dotacji według Umowy ……………………………………………………
Wnioskowana kwota całości / .... transzy* dotacji  .....………………………………………
Dotychczas przekazane z budżetu Ozimka środki na ten cel ......................................................

Oświadczam, że ww. środki zostaną wykorzystane zgodnie z zawartą Umową

………………………                     ……………………...
Podpisy osób odpowiedzialnych za realizacje zadania
ze  strony wykonującego zadnie

Wnoszę o przekazanie całości / … transzy* dotacji przyznanej zgodnie z Umową 
Nr ……………… z budżetu Gminy Ozimek, Dz. …., rozdział …………, paragraf ……… 
w wysokości ……………… zł.

                                                                                 ……………………………..
                                                                                             Podpis osoby sprawującej nadzór
                                                                                                    nad wykonaniem zadania ze strony Gminy Ozimek

ZATWIERDZAM DO WYPŁATY

………………………..                                                                         …………………………
Skarbnik Gminy                                                                                                               Burmistrz Ozimka

* niepotrzebne skreślić