Załącznik nr 2 
do uchwały Nr XXX/282/09
Rady Miejskiej w Ozimku
z dnia 26 stycznia 2009r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*)1)
z wykonania zadania publicznego

......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ...................................................... do .........................................................,
określonego w umowie nr .....................................................................,
zawartej w dniu .........................................................., pomiędzy

Gminą Ozimek   a .......................................................................................................................				(nazwa organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)
Data złożenia sprawozdania: ..................................................................................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie – dlaczego?

	

2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem działań  i wymiernych rezultatów ( pkt. II 5  i  6 wniosku)2

	

3. Informacje o adresatach zadania (liczebność, charakterystyka ze względy na istotne dla realizacji zadania cechy: np.wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny)

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp.	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne 
i administracyjne związane z realizacją zadania)	Całość zadania (zgodnie z umową)	Bieżący okres sprawozdawczy - 
w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania	
		koszt całkowity	z tego 
z dotacji	z tego 
z finansowych środków własnych, środków 
z innych źródeł oraz wpłat 
i opłat adresatów*	koszt całkowity	z tego 
z dotacji	z tego 
z finansowych środków własnych, środków 
z innych źródeł oraz wpłat 
i opłat adresatów*	

							
Ogółem								

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania

	Całość zadania
(zgodnie z umową)	Bieżący okres sprawozdawczy 
– w przypadku sprawozdania końcowego- za okres realizacji zadania	
	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji					
Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*

(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania

................................. zł.)

					

             Ogółem:
		100%		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................

3. Zestawienie faktur (rachunków) 3)

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota 
(w zł)	Z tego ze środków pochodzących
z dotacji (w zł)	

						

Część III. Dodatkowe informacje
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:4)
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
Oświadczam (-my), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu prowadzącego działalność w zakresie sportu kwalifikowanego,
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne  z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.- Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz.177, z późn. zm.),
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

  ……………………………………………………………………………………
(pieczęć organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)                             

           

				                ........................................................................................
                                                              			            (podpis osoby upoważnionej lub podpisy  osób
                                                                                upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu 
                                                    organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)
_______________
* Niepotrzebne skreślić
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego.

1) Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.

2) Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.

3) Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur, (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda z faktur (rachunków) powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią organizacji, podmiotu lub jednostki organizacyjnej oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji.
Do sprawozdania załącza się kserokopie faktur (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji.

4) Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych).